Korvaukset
- Lääkärinpalkkiot 80% max. 300€ hoitokerralta
- Peruskorvattavat lääkkeet 80%
- Erityiskorvattavat lääkkeet 100%
- Alkuomavastuuseen kuuluvat lääkkeet 80%
- Ei Kelakorvattavat reseptilääkkeet 100% max. 150€ /vuosi*
- Tutkimus ja hoito 80% max. 1500€ kalenterivuodessa
- Optikon näöntarkastus, silmänpohjakuvaus 80%
- Fysikaalinen hoito 70% max 1500€ kalenterivuodessa*
- Kiropraktikko-, naprapatia-, osteopatiahoidot 70% max. 5krt/vuosi
- Psykologin-,psykoterapeutin-, psykiatrisen sairaanhoitajan antama terapia 80% max 5 krt/vuosi
- Sairaalamaksut 100% max 50vrk/vuosi
- Poliklinikka 100%
- Päiväkirurgia 100%
- Terveyskeskusmaksu 100%
- Hammashoito 400€/vuosi (vähintään 2 vuotta kassaan kuuluneelle)*
- Silmälasit 300€/24kk (vähintään 2 vuotta kassaan kuuluneelle)
- Hautausavustus 300€
*Sääntömuutos 12.4.2024 alkaen (kts. lisätiedot ajankohtaista-sivulta)
Korvauksista tarkemmin
Lääkärinpalkkiot: Kassa ei korvaa yksityisten lääkäriasemien perimiä laitos-/poliklinikkamaksuja. Hoitokerralta korvataan enintään 300€.
Lääkekorvaukset: Korvaus lasketaan viitehinnasta.
Lääkkeiden alkuomavastuu: Kassa korvaa lääkkeiden vuotuisesta alkuomavastuusta (50€) 80 prosenttia. Mikäli apteekki ei laskuta ostoa suoraan sairauskassasta, pyydä laskelma lääkeostosta ja toimita se kuitin kanssa sairauskassaan korvauksen saamiseksi. (Pelkästä kassakuitista ei ilmene henkilötietoja).
Ei kelakorvattavat reseptilääkkeet: Kassa korvaa max. 150 euroa kalenterivuodessa lääkärinmääräämistä reseptilääkkeistä, jotka eivät ole "kelakorvattavia". Korvauksen saamiseksi, pyydä apteekista laskelma lääkeostosta (tai tulosta omakannasta resepti) kuitin liitteeksi.
Tutkimus ja hoito: Tutkimukseen ja hoitoon katsotaan kuuluvaksi mm. lääkärin määräämät laboratoriokokeet, röntgen- ja magneettitutkimukset, valohoito ja sairaanhoitajan antama hoito.
Korvauksen saamiseksi tarvitaan lääkärin lähete. Korvaus on enintään 1500€ kalenterivuodessa.
Korvaus on haettava itse sairauskassasta, koska palveluntuottaja ei pysty seuraamaan vuosikertymää.
Fysikaalinen hoito: Kassa korvaa 70% lääkärin määräämästä (fysioterapeutin antamasta) fysioterapiasta max. 1500€ kalenterivuodessa.
Korvaus haettava itse sairauskassasta, koska palveluntuottaja ei pysty seuraamaan vuosikertymää. Hakemuksesta tulee ilmetä tiedot annetusta fysioterapiasta ja lääkärinmääräyksestä.
Kiropraktikko-, naprapatia- ja osteopatiahoidot: Korvataan 70% max. 5 kertaa vuodessa. Lääkärin lähetettä ei tarvita. Huolehdi kuitenkin, että nimesi on selkeästi kirjoitettu kuittiin.
Psykologin, psykoterapeutin tai psykiatrisen sairaanhoitajan antama terapia: Korvataan 80% kuitenkin enintään 5 krt/kalenterivuodessa.
Terapian korvaamiseksi tarvitaan lääkärin tutkimus- ja hoitomääräys sekä kuitti annetusta hoidosta. Kuitista tulee ilmetä käyntipäivä, hoidon antaja ja kustannus.
Sairaalahoito: Korvataan max. 50 vrk/vuosi julkisessa sairaalassa
Julkisen puolen poliklinikka-, päiväkirurgia- ja terveyskeskusmaksut: Korvataan kokonaan. Voit toimittaa ko. maksut sairauskassaan hyvissä ajoin ennen eräpäivää maksamattomina, jolloin sairauskassa suorittaa maksun suoraan palveluntuottajalle.
Mikäli olet maksanut laskun itse, maksetaan korvaus tilillesi. Toimita tällöinkin alkuperäinen lasku sairauskassaan. Muista liittää mukaan joko kuitti maksusta tai kirjoita selkeästi laskun päälle, että se on maksettu.
Hammashoito: Laskun maksupäivä ratkaisee minkä vuoden "hammasrahaa" se kuluttaa.
Hammaslääkäriasemien perimiä toimistomaksuja ei korvata.
Yksityisen hammaslääkäriaseman ottama röntgenkuva korvataan tutkimuksen ja hoidon mukaan eli 80%:sti eikä se kuluta vuotuista "hammasrahaa".
Silmälasit: Korvauksen voi saada silmälaseista, kun edellisten lasien hakemisesta on kulunut vähintään 24 kuukautta.
Kuitissa tulee näkyä hakijan nimi. "Silmälasirahan" voi käyttää myös näkökykyä korjaavaan leikkaukseen.
Hautausavustus: Jäsenen kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 300 euroa. Hautausavustuksen saamiseksi täytetään hautausavustusanomus ja liitteeksi vaaditaan virkatodistus (kopio esim. perunkirjoitusta varten hankitusta todistuksesta riittää).
Hakeminen
Sairauskassalla on monien palveluntuottajien kanssa sopimus. Sopimuspaikoissamme asiakas näyttää kelakorttiaan (,jossa näkyy kassannumero 30808). Tällöin palveluntuottaja laskuttaa sairauskassaa suoraan korvaamastamme osuudesta ja asiakas maksaa tuolloin vain omavastuuosuuden.
Mikäli sopimusta ei, tulee asiakkaan itse hakea korvaus sairauskassasta.
Korvausta haettaessa kassaan tulee toimittaa kaikki alkuperäiset lomakkeet.
Kuitti maksusta ei ole välttämätön, mutta merkitse silloin selkeästi laskun päälle maksutiedot.
Kokonaan korvattavat (esim. poliklinikka-, terveyskeskus- ja päiväkirurgiamaksut) voi toimittaa maksamattomina sairauskassaan hyvissä ajoin ennen eräpäivää.
Haettaessa korvausta yksityisen sairaanhoidon korvauksista, pitää liitteeksi toimittaa myös allekirjoitettu Kelan korvaushakemus (sv 127). Mikäli palveluntuottaja ei ole antanut korvaushakemusta, voi sen tulostaa Kelan sivuilta www.kela.fi lomakkeet-osiosta. Muista liittää hakemukseen myös palveluntuottajan antamat lomakkeet (esim. selvitys annetusta hoidosta ja peritystä palkkiosta sekä tutkimus- ja hoitomääräys).
Korvausten hakuaika on 6 kuukautta kustannuksen syntymisestä.
Hakemuksen voi lähettää sairauskassaan vastauslähetystunnuksella (Seikun Sahan työntekijäin sairauskassa, Tunnus 5019310, 00003 VASTAUSLÄHETYS), jolloin vastaanottaja maksaa postimaksun.
Hakemuksen voi myös pudottaa sairauskassan toimiston oven vieressä olevasta luukusta.
Ei-korvattavat kustannukset
Esimerkkejä
- kotisairaanhoito, myös julkisen puolen
- toimistomaksut/palvelumaksut/kantamaksu
- laitosmaksut (tarvikekulut...)
- hierojan antama hoito
- kalevalainen jäsenkorjaus
- jalkahoito (yksityisen puolen)
- apuvälineet (tukisukat, tukipohjalliset...)
- yksityiset leikkaukset ja niihin verrattavat toimenpiteet
- ajokorttitodistukset
- C- ja E-lausunnot
- sairaankuljetuksen omavastuuosuudet (esim. ambulanssipalvelut, 25€)
Muutoksenhaku Vakuutus-ja rahoitusneuvontaan
Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan ratkaisusuositusta koskeva pyyntö on toimitettava työpaikkakassaan tai Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan viimeistään 30 päivän kuluessa siitä, kun jäsen on saanut tiedon päätöksestä.
Jollei muuta näytetä, jäsenen katsotaan saaneen tiedon päätöksestä seitsemäntenä päivänä päätöksen postituspäivästä.
Yleistä
FINE:n Vakuutus- ja rahoitusneuvonta antaa maksutta riippumattomia neuvoja ja opastusta asiakkaille. FINE:n vakuutus- ja rahoitusneuvonta (ja Vakuutuslautakunta) antavat myös ratkaisusuosituksia riita-asioihin.
Osoite
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Porkkalankatu 1
00180 Helsinki
Puh. 09 6850 120
sähköposti: info@fine.fi
www.fine.fi
Vakuutuskassan lisäetuutta koskevan päätöksen voi saattaa myös yleisen alioikeuden tutkittavaksi.
Kääntyminen Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan puoleen
Yhteyttä Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan voi ottaa soittamalla puhelinneuvontaan, täyttämällä sähköosen yhteydenottolomakkeen, lähettämällä kirjeitse allekirjoitetun yhteydenottolomakkeen tai sähköpostin välityksellä.
Kun otat yhteyttä Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan, käytettävissä on oltava tai kirjeeseen tulee liittää seuraavat tiedot:
- Kysymyksessä oleva vakuutusasia
- Päätös, josta haluat valittaa
- Miltä osin ja millä perusteella olet tyytymätön päätökseen
- Omat tarkat yhteystietosi, myös puhelinnumero päivisin
- Älä lähetä kuitteja, laskuja tms. alkuperäisinä.
Sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset
Edellä lueteltujen sääntöjen mukaisten lisäetuuksien lisäksi kassa käsittelee jäsentensä sairausvakuutuslain mukaiset:
- Sairaanhoidon kustannusten korvaushakemukset (myös erityiskorvattavat lääkeoikeudet)
- Sairauspäivärahahakemukset
- Vanhempainpäivärahahakemukset